雪印集団食中毒事件から品質不正を学ぶ
「雪印集団食中毒事件をなぜ、品質不正で学ぶケースなのか？」と疑問に思いませんか？
こういう疑問に答えます。
本記事のテーマ
どんな優良企業であれ、社会の反感を買うと、倒産など社会から消されてしまうことを目の当たりにしたからです。
本気で取り組むようになったからです。
それまでは、なあなあでもある程度許されたわけですが、雪印の場合は、それが許されなくなったターニングポイントだったとQCプラネッツは見ています。まずは、雪印乳業のケースから品質不正の真因を見ていきましょう。
- ①品質マインド
- ➁品質不正の内容・被害
- ➂発覚した経緯
- ➃品質不正分析で見逃がしてはいけない情報
- ➄品質不正に至った真因
- ⑥その後の結末
- ⑦とるべき対応策
経営課題として全社的な問題です。
経営×品質の応用問題です。
品質不正をした相手への批判ではなく、表に出ない真因を考え抜く力を身に着けるためにブログ記事として解説していきます。
①品質マインド
●関連記事で解説しています。まず、こちらを読んでください。
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【必読】品質不正を考える正しいマインドがわかる【褒めて応援すべし！】 品質不正の報道が出たら、その相手を叩こうとしていませんか？本記事では品質不正に対する正しいマインドを解説します。厳しい競争にさらされつつ、挑戦する社会では、失敗もつきものですよ。失敗をある程度許容して、反省して成功につなげやすいマインドが 必須です。 |
●大事な3つのマインドを再掲します。
- 品質不正を打ち明けた企業・組織を褒めよう！
- 対岸の火事ではない！
- 「失敗は成功のもと」につなげよう！
●悪い膿を出して、再生・復活する企業・組織を応援しましょう。もちろん、不正した相手の誠意が前提です。
➁品質不正の内容・被害
情報元
●20年前とかなり前なので、データは少ないですが、下の２サイトに詳細に書いています。
(失敗知識データベース)雪印乳業の乳製品による集団食中毒事件
(Wikipedia)雪印集団食中毒事件
品質不正の内容
●簡潔にまとめます。
・しかし、工場長は、細菌の異常増殖を恐れて隠ぺいしたまま、出荷・再利用させた。
・それ飲食した人が食中毒を起こした。
・被害を受け、保健所が工場立入調査をし、製品の自主回収と告知を指導したが、工場は判断を先延ばししたため、被害が拡大した。
・保健所から製品回収の命令を受けたが、会社側は否定したり、社長に事実が伝わっていないなどの後手ぶりが露呈した。
・社長の逆切れ発言「そんなこと言ったってねぇ、わたしは寝ていないんだよ!!」がメディアに広がり世間の批判を浴びてしまった。
今では、考えられないくらい、リスクへの対応のまずさが出ていますが、
当時はそんな程度で、雪印乳業は少し下手な方でした。
被害状況
被害者は、14,780人と戦後過去最悪の食中毒事件となってしまいました。被害者は、いくらその後、企業が努力して信頼を取り戻しても、二度と飲まないでしょう。
➂発覚した経緯
実際に食中毒という事故が発生してしまってから発覚し、未然に防げなかった、最悪のケースです。
➃品質不正分析で見逃がしてはいけない情報
企業の内外分析から、事件事故への対応力のまずさの原因を見ましょう。
そのために、次の3つの観点で分析しましょう。ここは経営分析、MBAの領域です。品質不正でも活用します！
- 外部環境の観点
- 組織の状況
- 担当レベルの動き
もう一度、事故の内容をみましょう。引用したwikipediaから情報を追加しますね。分析に必要な箇所はマークしています。
・製造工場設備に発生した停電により、脱脂乳が温められたまま滞留したため、病原性菌が増殖した。
・しかし、工場長は、細菌の異常増殖を恐れて隠ぺいしたまま、出荷・再利用させた。
・それ飲食した人が食中毒を起こした。
・被害を受け、保健所が工場立入調査をし、製品の自主回収と告知を指導したが、工場は判断を先延ばししたため、被害が拡大した。
・保健所から製品回収の命令を受けたが、会社側は否定したり、社長に事実が伝わっていないなどの後手ぶりが露呈した。
・社長の逆切れ発言「そんなこと言ったってねぇ、わたしは寝ていないんだよ!!」がメディアに広がり世間の批判を浴びてしまった。
と、ピンと来ましたか？
外部環境の観点
●外部環境は特に問題はありませんでした。雪印乳業・明治乳業（現:明治）・森永乳業の3社による寡占状態ですから、収益は安定した優良企業だったわけです。
雪印乳業の会社、組織内に大きな問題が隠れています。
組織の状況
●工場長は、菌の異常発生がわかっていながら、出荷させましたね。なぜでしょう？ 出荷したらどうなるか？ 想像できるはずなのに、なぜ出荷させたのでしょうか？
優良企業でありがちな、
- 強い社内政治支配
- 経営層・上司へのご機嫌取り、ごますり・よいしょ
- 安定維持のため「自らの経歴に傷がつくことを」極端に恐れる心理状態
- 過去に同じ隠ぺい・改ざんしてもバレなかった経緯
- 縦割り組織、社内派閥化
- 顧客より上司が恐ろしい
- 都合の悪い情報ほど隠す
が社内に蔓延しています。
改革や情報共有が滞ります。適度な倒産危機も健全な組織体制維持には必要なんです。
実際に、保健所からの中止命令を受けても、ズルズル先延ばししたり、トップへの報告がマスコミより遅れる始末でした。
という心理が働いたはずです。
なんて、当時誰も知りませんでしたよね。
担当レベルの動き
組織がくさっているんだから、当然、自分の身を守るように、隠ぺい・改ざんしますよね。
こういう組織に馬鹿正直にいると、左遷か出向でしょうから。
➄品質不正に至った真因
ＱＣＤバランスはどう崩れたか？
不正が起きた原因は分析できました。QCプラネッツでは、分析結果をさらに、「QCD」を使って整理します。
C「コスト、収益」か
D「納期、時間、手間」か
のバランスが崩れている場合がほとんど。
雪印乳業の場合はどうでしょうか？
C「コスト、収益」の観点
Ｃにおいては、特に問題はありませんでした。2000年には日本全体で雪印乳業・明治乳業（現:明治）・森永乳業の3社による寡占状態で、収益は安定、優良企業でした。
「まさか、雪印乳業がつぶれるとは当時誰も思わなかったくらいです」
D「納期、時間、手間」の観点
一方、Ｄは組織体制のまずさからバランスが悪かったと言えます。
- 強い社内政治支配
- 経営層・上司へのご機嫌取り、ごますり・よいしょ
- 安定維持のため「自らの経歴に傷がつくことを」極端に恐れる心理状態
- 過去に同じ隠ぺい・改ざんしてもバレなかった経緯
- 縦割り組織、社内派閥化
- 顧客より上司が恐ろしい
- 都合の悪い情報ほど隠す
こんな企業・組織では、迅速な対応ができません。被害を最小限に食い止める納期には全然間に合っていませんでした。こんなのがほんの20年前に超優良企業で起きた話ですよ。
⑥その後の結末
店頭から商品が撤去され、結果的に、雪印乳業が事実上操業停止に追い込まれた。
事実上の倒産です。
日本で誰もが知っていて、飲んだことのある雪印乳業が2001年以降、消えました。。。
どんな優良企業でも
本当に社会から抹殺されるんだ！！
を見せつけられた事件でした。
という社会の姿勢がはっきりした瞬間でした。
各企業・組織は事故・トラブル対応の迅速化
リスクアセスメント強化
されました。
今から、雪印乳業の対応を動画で見ると、
ダメダメが浮き彫りですが、
当時はあれが普通でしたよ。
その後、牛肉の偽装などの悪い事件も浮き彫りになりましたね。
●20年経過すると、企業・組織のリスクに対する対応が迅速化していますが、まだ、ワンマンな組織やひどい目に遭っていない組織では、雪印乳業と同じかもしれませんね。
●次に、品質不正が発生したら、どんな対応策をとるべきでしょうか？それを次に解説します。
⑦とるべき対応策
●何社も品質不正の分析をすると、取るべき対策は１つに抽象化できます。
組織の経営そのものを是正・修正しないと再発する。
●対応策については、関連記事で詳しく解説しました。批判で終わらず、建設的な改善提案と成功へつなげましょう！
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がんばりましょう！
まとめ
「雪印集団食中毒事件から品質不正を学ぶ」を解説しました。
- ①品質マインド
- ➁品質不正の内容・被害
- ➂発覚した経緯
- ➃品質不正分析で見逃がしてはいけない情報
- ➄品質不正に至った真因
- ⑥その後の結末
- ⑦とるべき対応策
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